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毒　 物 　及　 び　 劇 　物　 譲　 受　 書　 毒物又は劇物 名称・数量 バスパエーススーパー　荷姿：20kg 　ポリ缶入り  \14,080.  【　　　　】 スカラットD 　荷姿：20kg 　ポリ缶入り　  \14,080.  【　　　　】 スカラットNS  荷姿：15kg 　ポリ缶入り  \10,560  【　　　　】 中和剤 NS　荷姿：15kg 缶入り  \10,560  【　　　　】 販売又は授与年月日 20　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　　日　(本日の年月日) 譲り受人 （法人の場合 法人名） 氏名 印 住所 〒 職業 　 電話・FAX 電話　 FAX 使用目的 排水パイプの洗浄

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山形県東置賜郡川西町大字上小松3503 ネットショップ　どうや　（有限会社 銅屋） 当社HP http://www.omn.ne.jp/~do/ TEL 0238-46-2332　FAX 0238-46-2408

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