毒  物  及  び  劇  物  譲  受  書 
毒物又は劇物 名称・数量 尿石除去用 デオライトSP 1kg (ポリ容器液体) 【    】本
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販売又は授与年月日  20     年      月       日 (本日の年月日)

譲り受人
(法人の場合
法人名)
氏名
住所
 
職業
電話・FAX
電話  FAX
使用目的  排水パイプの洗浄
適格請求書の有無   □ なし  □必要 [宛名:                 ]
  適格請求書発行事業者登録番号 T5-3900-0201-4673
FAX先 0238-46-2408
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山形県東置賜郡川西町大字上小松3503
ネットショップ どうや (有限会社 銅屋)
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