毒　 物 　及　 び　 劇 　物　 譲　 受　 書　 毒物又は劇物 名称・数量 ピーピースルーK 　1kg　(水用) 【　　　　】本 ※ 送料別途 (12本以上送料込み価格)※ (お届け地域別) ※ 該当箇所にをお願いします。   ご注文 合計数量 価　格 ※ お支払い方法お選びください。 前振込み 代金引換（+￥330） 備　考 1本 \1,900 送料はお届け地域別に別途頂戴いたします。 （※12本セット以上送料込み） 前振込では振込手数料のご負担をお願いいたします。お振込を確認させていただき発送いたします。 代金引換は速やかに発送いたします。 その他、代引き商品が一緒のとき代金引換手数料が二重にならないようにいたします。  (12本以上送料込み価格) ですが沖縄県別途になります。 2本 \3,800 ※ 送 料 (お届け地域別) ￥650. 東北・関東  ￥880. その他地域  ￥2,200. 沖縄県  3本  \5,700 6本 \10,800 12本 送料込み \22,000 ※ お支払い合計 ※ \　　　　　　　　. 24本 送料込み \43,500 販売又は授与年月日 　20　　　　　年　　　　　月　　　　　　日　(本日の年月日) 譲り受人 （法人の場合法人名） 氏名 印 住所 〒 職業 　 電話・FAX 電話　 FAX 使用目的 排水パイプの洗浄 適格請求書の有無   □ なし　　□必要　[宛名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] 　　適格請求書発行事業者登録番号　T5-3900-0201-4673

FAX先　0238-46-2408 個人のお客様は身分証のコピーをご注文時にFAXください。 FAXを受信しましたらお電話かFAXをいたします。 ３日たっても当社から連絡がない場合はうまくFAXが届いていない可能性がございます。その際はお知らせください。 商品と共に返信用封筒が入っております。この用紙原本をお送りください。 譲受書原本が当方へ到着した時点で商品の所有権がお客様方へ移行となります。 ※納期：ご注文頂戴後または前振込み確認後、概ね翌日発送いたします。 (土日祝日は定休日となり、対応できない場合がございます。)

お振込先ご案内　　　※お振込み手数料はご負担いただきますようお願い致します。

PayPay銀行 本店営業部 店番号001 普通預金口座番号3334912　口座名義　ユ)ドウヤ 山形銀行 小松支店 店番号224 普通預金0579629　口座名義タカナシヨシヒロ ゆうちょ銀行 ゆうちょ銀行　記号18520 口座番号13069431　口座名義　ユ)ドウヤ

山形県東置賜郡川西町大字上小松3503 ネットショップ　どうや　（有限会社 銅屋） 適格請求書発行事業者登録番号　T5-3900-0201-4673 当社HP http://www.omn.ne.jp/~do/ TEL 0238-46-2332　FAX 0238-46-2408