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毒　 物 　及　 び　 劇 　物　 譲　 受　 書　 毒物又は劇物 名称・数量 ピーピーエル　700g (ポリ瓶入り) 【　　　　　】 本 ※ 送料別途 ※ (お届け地域別) ※ 該当箇所にをお願いします。   ご注文 合計数量 価 格 ※ お支払い方法お選びください。 備　考 1本 \980 前振込み 代金引換（+￥330） 送料はお届け地域別に別途頂戴いたします。 前振込では振込手数料のご負担をお願いいたします。お振込を確認させていただき発送いたします。 代金引換は速やかに発送いたします。 その他、代引き商品が一緒のとき代金引換手数料が二重にならないようにいたします。 2本 \1,850 ※ 送 料 (お届け地域別) 3本 \2,730 ￥550. 東北・関東  ￥780. その他地域  ￥2,000. 沖縄県  6本 \5,460 10本 \8,820 ※ お支払い合計 ※ 20本 \17,000 \　　　　　　　　. 販売又は授与年月日 　２０　　　　　年　　　　　月　　　　　　日　(本日の年月日) 譲り受人 （法人の場合 法人名） 氏名 印 住所 〒 　 職業 　 電話・FAX 電話　 FAX 使用目的 排水パイプの洗浄

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