保険医療のしくみ

       保険証を持って、保険医指定医療機関へ受診した場合、どのくらい支払うのか

       不安であると言うご意見をお聞きしました。どのようにして、支払額が計算されているのかを

       説明したいと思います。

       1.保険医療では、様々な診療行為を点数で評価しています。(1点が10円に相当します。)

       2.医療機関で発行された請求書・領収書には、保険総点数と自己負担金が記載されていると思います。

       3.例えば、総点数が400点(4000円に相当)の場合、患者さんの自己負担割合が3割なら

         4000円の3割ですから、4000(円)×0.3=400(点)×3(割)=1200円が自己負担金額と

         なります。保険証には必ず負担割合(1割・2割・3割)が記載されているはずです。

         保険証を持っていない場合は、全額負担(4000円)となります。

       4.総点数は、基本診療料特掲診療料の合計点数です。         

基本診療料とは
初診料、再診料、外来診療料、入院基本料、入院基本料等加算、特定入院料、短期滞在手術基本料
特掲診療料とは
指導管理 特定疾患療養指導料、特定疾患治療管理料(ウイルス疾患指導料、特定薬剤治療管理料、悪性腫瘍特異物質治療管理料、小児特定疾患カウンセリング料、小児科療養指導料、てんかん指導料、難病外来指導管理料、皮膚科特定疾患指導管理料、栄養食事指導料、心臓ペースメーカー指導管理料、在宅療養指導料、高度難聴指導管理料、慢性維持透析患者外来医学管理料、喘息治療、慢性疼痛疾患管理料、小児悪性腫瘍患者指導管理料)、小児科外来診療料、地域連携小児夜間休日診療料、生活習慣病指導管理料、手術前医学管理料、手術後医学管理料、救急救命管理料、退院指導料、退院時リハビリテーション指導料、薬剤管理指導料、診療情報提供料、薬剤情報提供料、傷病手当金意見書交付料、など
在宅医療 在宅患者診療・指導料( 往診料、在宅患者訪問診療料、在宅時医学管理料、在宅末期医療総合診療料、救急搬送診療料、在宅患者訪問看護指導料、在宅訪問リハビリテーション指導管理料、訪問看護指示料、在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者訪問栄養食事指導料)、在宅療養指導管理料( 退院前在宅療養指導管理料、在宅自己注射指導管理料、在宅自己腹膜灌流指導管理料、在宅血液透析指導管理料、在宅酸素療法指導管理料、在宅中心静脈栄養法指導管理料、在宅成分栄養経管栄養法指導管理料、在宅自己導尿指導管理料、在宅人工呼吸指導管理料、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料、在宅悪性腫瘍患者指導管理料、在宅寝たきり患者処置指導管理料、在宅自己疼痛管理指導管理料、在宅肺高血圧症患者指導管理料、在宅気管切開患者指導管理料)、薬剤料、特定保険医療材料料
検 査 検体検査実施料( 尿・糞便検査、血液学的検査、生化学的検査、免疫学的検査、微生物学的検査、基本的検体検査実施料)検体検査判断料(検体検査判断料、基本的検体検査判断料)、病理学的検査料( 病理学的検査実施料、病理学的検査診断・判断料)、生体検査料( 呼吸循環機能検査、超音波検査、監視装置による諸検査、脳波検査、神経・筋検査、耳鼻咽喉科学的検査、眼科学的検査、臨床心理・神経心理検査、負荷試験、ラジオアイソトープを用いた検査、内視鏡検査)、診断穿刺・検体採取料、薬剤料、特定保険医療材料料
画像診断 エックス線診断料、核医学診断料(シンチグラム、ポジトロン断層など)、コンピューター断層撮影診断料(CT、MRIなど)、薬剤料、特定保険医療材料料
投 薬 調剤料、処方料、薬剤料、特定保険医療材料料、処方せん料、調剤技術基本料
注 射 注射料(皮下筋肉注射、静脈内注射、点滴注射、中心静脈注射など)、薬剤料、特定保険医療材料料
リハビリテーション リハビリテーション料( 心疾患リハビリテーション料、理学療法、作業療法、言語聴覚療法、摂食機能療法、視能訓練、難病患者リハビリテーション料、リハビリテーション総合計画評価料、など)、薬剤料
精神科専門療法 精神科専門療法料(精神科電気痙攣法、入院精神療法、通院精神療法、標準型精神分析療法、心身医学療法、入院集団精神療法、通院集団精神療法、精神科作業療法、入院生活能訓練療法、精神科ディケア、精神科ナイトケア、精神科デイナイトケア、精神科退院指導料、精神科退院前訪問指導料、精神科訪問看護指導料、持続性抗精神病注射薬剤治療指導管理料、痴呆患者特殊療法料など)、薬剤料
処 置 処置料(一般処置、救急処置、皮膚科処置、泌尿器科処置、眼科処置、整形外科的処置、栄養処置、ギブス)、薬剤料、特定保険医療材料料
手 術 手術料(皮膚皮下組織、筋骨格系・四肢・体幹、神経系・頭蓋、眼、耳鼻咽喉、顔面・口腔・頚部、胸部、心・脈管、腹部、尿路系・副腎、男子性器、女子性器)、輸血料、薬剤料、特定保険医療材料料
麻 酔 麻酔料、神経ブロック料、薬剤料、特定保険医療材料料
放射線治療 放射線治療料