毒　物　及　び　劇　物　譲　受　書 毒物又は劇物 名称・数量  ハイパワーGO　　　20kg ポリ缶入り (パワーZC及びパワーZC50後継品) ( 　　　　)　缶  販売価格（送料・税込） \22,120. グリスノン　　　20kg ポリ缶入り ( 　　　　)　缶  販売価格（送料・税込） \15,080. 販売又は授与年月日 　20 　　　　 年　　　　　　　月　　　　　　　日 譲受人 ※法人にあたってはその名称、所在地 氏　名 印 住 所 〒　 電 話 　　 F A X 　 職 業 　 使 用 目 的 排 水 パ イ プ の 洗 浄 ※ お客様情報　お手数お掛けしますが、ご記入よろしくお願い致します。  適格請求書の有無  □ なし　　□必要　　[宛名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] 適格請求書発行事業者登録番号　T5-3900-0201-4673

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販売者情報 山形県東置賜郡川西町大字上小松3503 ネットショップ　どうや （有限会社 銅屋） 店長高梨 参考当社HP http://www.omn.ne.jp/~do/　TEL 0238-46-2332 適格請求書発行事業者登録番号　T5-3900-0201-4673

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